Physiotherapie in Bönnigheim

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Anamnesebogen - Physiotherapie in Bönnigheim

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

es ist unser Ziel, Sie optimal zu behandeln. Aus diesem Grund benötigen wir vorab ein paar Informationen zu Ihrer Person und zu Ihrem Beschwerdebild. Selbstverständlich unterliegen alle Informationen der Schweigepflicht und werden nicht weitergegeben. Vielen Dank für die Beantwortung der Fragen.

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Krankenversicherung *

Hausarzt *

Um die Wartezeiten für Sie so gering wie möglich zu halten, arbeiten wir nach einem Bestellsystem. Sollten Sie einen mit uns vereinbarten Termin einmal nicht einhalten können, bitten wir Sie, den Termin so früh wie möglich, spätestens aber 24 Stunden vorher, abzusagen. Nur so sind wir in der Lage, die für Sie reservierte Zeit anderweitig zu verplanen. Aus Gründen der Fairness möchten wir Sie darauf hinweisen, dass Ihnen eine Ausfallrechnung auf Grundlage der maßgebenden Gebührenliste Ihrer Krankenkasse gestellt werden kann, sollten Sie den Termin nicht innerhalb dieser Frist absagen. Diese Regelung gilt selbstverständlich nur für Fälle, in denen Sie den Termin aus eigenem Verschulden nicht wahrgenommen haben.

Datum: *

Unterschrift *

Wo haben Sie ihre Probleme? *

Wo sind die Hauptbeschwerden? *

Bemerkungen *

Versuchen Sie die Beschwerden so genau als möglich zu lokalisieren.

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Ist Ihre Sensibilität verändert (Kribbeln, Taubheit)? *

ja
nein

Haben Sie einen Kraftverlust? *

ja
nein

Bemerkungen bzgl. des Schmerzes *

Beschreiben Sie hier Ihren Schmerz; wann, wie er auszulösen ist; beeinflusst den Schmerz etwas; ist er beit, spitz, hart, ziehend, drückend, heiß, kalt, ...

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Wie lange sind die Beschwerden? *

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Gab es einen Auslöser? *

OP, Sturz, Unfall, ...

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Was verschlechtert die Beschwerden? *

Aktivität, Bewegung, Ruhe, Stehen, Sitzen, Liegen, Gehen, ...

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Was verbessert die Beschwerden? *

Aktivität, Bewegung, Ruhe, Stehen, Sitzen, Liegen, Gehen, ...

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momentaner Schmerz? *

maximaler Schmerzen? *

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